건강보험 본인부담금 상한제란?

  • 건강보험 본인부담금(본인부담액) 상한제란 무엇인가요?
  • 2022년 연평균 보험료 분위 등 소득에 따른 상한제 금액 알아보기

건강보험 본인부담금 상한제는 과도한 의료비가 발생하여 가계에 큰 부담이 되는 것을 방지하기 위해 건강보험 본인 부담금에 대해 개인별 상한액을 정해놓고, 상한액을 초과하는 경우, 그 초과 금액에 대해서는 건강보험 공단에서 부담하는 제도를 말합니다.

건강보험 부담금 상한제를 초과하는 부담액에 대해서는 건강보험공단으로 부터 추후 환급받을 수 있으며, 상한제는 사전급여 방식과 사후급여 방식 2가지가 있습니다.

본인의 소득 분위에 따라 상한액이 얼마인지 확인해보시기 바랍니다.

 



 

건강보험 본인부담금 상한액은 소득 분위에 따라 다르며, 아래 표를 참고하시기 바랍니다.

 

2022년 연평균 보험료 분위 (상한액 금액)

분위 기본 요양병원 입원일수 120일 초과
1분위 83만원 128만원
2~3분위 103만원 160만원
4~5분위 155만원 217만원
6~7분위 289만원 –
8분위 360만원 –
9분위 443만원 –
10분위 598만원 –

※ 참고 : 1분위 (저소득) -> 10분위 (고소득)

 

※ 본인부담금 상한제 사전급여와 사후급여

본인부담금 상한제는 좀 더 세부적으로 사전급여와 사후급여가 있습니다.

  • 사전급여 : 당해년도 동일한 병원(및 요양기관)에서 진료를 받고, 본인 부담금이 상한액을 초과하는 경우, 상한액까지만 환자가 병원에 지급하고, 나머지 초과 금액에 대해서는 병원에서 건강보험공단으로 청구하는 방식.
  • 사후급여 : 당해년도 여러 병원에서 진료를 받고 환자가 본인부담금을 모두 병원에 납부. 그리고 다음해 8월말에 최종 부담한 금액을 합산한 다음 본인 부담액 상한액을 초과하는 경우, 건강보험공단에서 초과 금액에 대해 환급해주는 방식.

 

※ 본인부담금 상한제 적용 예시 알아보기

예시1) 소득 기준 하위 50%(5분위) 건강보험 가입자가 여러 병원(약국 포함)에서 건강보험 본인 부담금 700만원을 부담한 경우, 건강보험 상한제 적용에 따른 사후 환급금은 얼마인가요? (요양병원 입원일수 120일 초과한 경우)

  • 본인부담금 (700만원) – 부담금 상한액(217만원) = 483만원 (사후 환급금)

 

예시2) 소득 기준 상위 10%(10분위) 이내 건강보험 가입자가 병원에서 본인 부담금 850만원을 부담한 경우, 건강보험 상한제 적용에 따른 사후 환급금은 얼마인가요?

  • 본인부담금 (850만원) – 부담금 상한액(598만원) = 202만원 (사후 환급금)

 

예시3) 소득 기준 하위 30%(3분위) 건강보험 가입자가 병원에서 본인 부담금 100만원을 부담한 경우, 사후 환급금은 얼마인가요?

  • 본인부담금 100만원이 상한제 103만원보다 적기 때문에 상한제 적용이 되지 않아 사후 환급되는 금액은 없습니다.

 

※ 참고 사항

  • 건강보험 보인 부담금 상한제 요건에서 제외되는 항목은 다음과 같습니다.
    • 비급여 항목
    • 선별 급여 항목
    • 전액 본인 부담 항목
    • 임플란트 (치과)
    • 상급 병실 이용료 (2~3인실)
    • 추나 요법 본인 일부 부담금
    • 기타